[南平]关于规范工伤职工医疗管理等有关问题的通知

 南人社〔2012〕140号

各县(市、区)人力资源和社会保障局：
     根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)和《福建省人民政府关于印发＜福建省实施工伤保险条例办法＞的通知》(闽政〔2011〕80号)及有关文件精神，为规范我市行政区域内参加工伤保险用人单位的工伤职工医疗管理等有关问题，现通知如下。
一、工伤保险定点医疗机构确认
1、工伤保险定点医疗机构由各县(市、区)人力资源和社会保障局在医疗保险定点医疗机构的基础上，根据本行政区域内工伤事故和职业病救治特点，统筹规划和选择同意工伤定点服务协议的医疗机构作为本地工伤保险医疗定点机构，上报南平市人力资源和社会保障局确认。
2、南平市及各县(市、区)工伤保险经办机构应与工伤保险定点机构签订服务协议并向社会公布定点医疗机构名称。
二、工伤保险的参保
1、加强参加工伤保险人员条件审核，把好年龄关。城镇户口女职工50周岁、农村户口女职工55周岁、男职工60周岁以内人员方可参加工伤保险，超过上述年龄或已办理退休手续人员不应纳入工伤保险参保范围；对参保期间达到上述年龄或已退休的人员，参保单位应及时办理减员手续；经办机构也应利用工伤保险子系统信息，加强审核把关，及时确认处理。
2、坚持工伤保险参保次日生效原则。企业申报增减员应及时受理，对审核无误的，于当日在信息系统建立健全参保职工有关信息，并将有关资料归档；对不符合申报规定的，应及时提出审核意见要求用人单位重新申报，杜绝工伤事故发生后突击参保或修改参保日期现象发生。
3、从事有职业危害的用人单位参加工伤保险时，应提供参保职工的职业健康检查结论或职工健康档案。
三、工伤职工医疗管理
1、发生工伤的职工应首先选择工伤发生地的工伤保险定点医疗机构治疗(特殊紧急抢救的除外)，定点医疗机构因医疗技术和设备条件限制不能诊治的，可按规定进行转诊转院。在南平市行政区域内的定点医院之间转诊转院的，经当地工伤保险经办机构审核同意后，办理转诊转院手续；需转南平市行政区域外的工伤职工，原则上应先转至南平市第一医院或九二医院医治,南平市第一医院或九二医院认为确需转外医治的,经医院签署意见，当地工伤保险经办机构审核后报南平市工伤保险经办机构批准;患职业病的工伤职工应在指定的定点医院治疗(目前我市行政区域为邵武煤矿医院，今后根据医疗机构条件将逐步扩大职业病定点医院范围)，职业病转诊转院治疗按上述程序审批。
2、工伤职工转诊转院需由用人单位或工伤职工及其亲属提出申请(工伤职工及其亲属提出申请的，须经用人单位同意)，并填写《工伤职工转诊转院治疗申请表》，经经治医师和科主任签署意见，工伤保险定点医疗机构审核盖章，报工伤保险经办机构同意。因伤(病)情紧急无法进行正常申报的，可先转诊转院，通过电话向参保地工伤保险经办机构报告，但应于10日内补办有关手续。
3、工伤职工转诊转院的，门诊医疗费、住院医疗费由用人单位先期垫付。用人单位须于工伤职工治疗结束后30日内，携带转诊转院手续、入院记录、出院证明、住院费用汇总清单、收费单据原件等资料报工伤保险经办机构审核结算。
4、旧伤复发需要再治疗的，应由职工本人或用人单位填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由经治医师和科主任签署意见，参保地工伤保险经办机构签署意见，经南平市劳动能力鉴定委员会审核后，送市工伤保险经办机构审批。职业病、器官移植等需长期服药的，一次申请一年内有效；其他伤残人员一次申请一次有效。
5、工伤职工安置在异地的，应提供其户口薄等安置地证明材料，填报《工伤职工异地治疗审批表》，选择当地一家工伤定点医疗机构进行旧伤复发治疗。
6、职工因工外出负伤需在外地治疗的，用人单位在向工伤保险经办机构报告的同时，应填报《工伤职工异地治疗审批表》，经工伤保险经办机构审核同意的，其在异地治疗符合规定的费用由工伤保险基金支付。
7、职工工伤治疗应严格参照基本医疗保险目录范围进行因伤施救，工伤急救阶段的特殊检查、特殊用药、输血等须由治疗医师根据病情开出处方，经由当地工伤保险经办机构委托的科主任或分管院长签字同意后方可执行。非急救阶段或病情诊断明确后不得做不必要的辅助检查，不得要求医生开出不符合工伤医疗规定用药范围的自费药品、保健品。工伤治疗范围外的药品及治疗费，工伤保险基金不予支付。
8、参保人员未按规定办理异地治疗备案或转诊转院手续的，在参保地外发生的医疗费用，用工单位或参保人员须承担工伤保险基金支付范围部分的一定比例，其中南平市内5%、南平市外福建省内10%、福建省外15%。
四、工伤职工大额医疗费用支付管理
各县(市、区)单笔工伤医疗费在5万元以上(含5万元)的工伤保险基金支出,经当地工伤保险经办机构受理审核后，需报南平市工伤保险经办机构同意后支付。
五、工伤职工停工留薪期有关问题
严格执行《福建省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》,用人单位、工伤职工或社保经办机构因停工留薪期发生争议的，可以由当事人任何一方向市劳动能力鉴定委员会申请确认，未向市劳动能力鉴定委员会申请确认的视为同意。工伤职工停工留薪期满(含延长期到期)，存在残疾、需要劳动能力鉴定拒不接受劳动能力鉴定或工伤职工住院停工留薪期期满，已达出院标准拒绝出院的，用人单位可以停发其停工留薪期的工资福利待遇，已经参加工伤保险的，工伤保险经办机构可以停止支付工伤医疗费用。
六、工伤职工辅助器具配置问题
辅助器具的配置经当地工伤保险经办机构审核后,向市劳动能力鉴定委员会申请确认,送市工伤保险经办机构批准,在辅助器具限价范围内办理。
人力资源和社会保障局的工伤认定部门、工伤保险经办机构、劳动能力鉴定机构与定点医疗机构应建立长期的交流沟通机制，及时解决工伤认定、鉴定、治疗、待遇支付工作过程中存在的问题。
    各地要做好宣传工作。本通知下发之日起发生事故的工伤职工按本通知精神执行。
                          

 二〇一二年六月二十一日

抄送：市社会劳动保险管理中心、医疗保险管理中心、劳动能
力鉴定委员会办公室